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医院规章
作者：郑州市儿童医院 日期：2011-8-10 17:39:31 人气：次
医院感染管理
（一） 医院感染管理委员会例会制度
根据《医院感染管理办法》建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，特制定医院感染管理委员会例会制度：
1、医院感染管理委员会主任委员委托医院感染控制科承办每次委员会会议。
2、医院感染控制科负责会议的会务安排，包括：会议相关资料、时间、通知、签到等。
3、会议应每季度召开1次，特殊情况随时召开，每次会议由主任委员主持。
4、根据医院感染管理委员会职责，需要应急解决的事项确定会议内容。
5、委员会委员应按时参加，到会人员应在签到本上签到。
6、医院感染控制科做好会议记录，对会议研究、讨论决定的问题，由主任委员指定相关部门、委员实施或协调解决。
（二） 医院感染病例监测登记报告制度
1、各临床科室必须对住院患儿开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。
3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染控制科，并且认真填报“医院感染病例上报登记表”。
4、确诊为传染病的医院感染病例，须按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的病例，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，讨论后能认定的按本制度第三条的规定进行报告，小组讨论尚不能认定的，须将该病例的全部资料及讨论的结果报医院感染控制科，协调专家研究最后认定或否定。
6、同一病区短时间内发生3例以上同种同源感染的病例应立即报告医院感染控制科，并及时采取控制措施，防止暴发流行发生，对不能及时报告导致医院感染暴发流行的个人与科室提交医院感染委员会进行处理。
（三） 医院感染发病率监测制度
1、制定切实可行的医院感染监测计划，并按照计划进行监测，采用前瞻性监测方法收集医院感染病例资料，特别是重点科室、感染高发部位、高危人群等前瞻性监测。
2、医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、统计。
3、每季度以感染信息书面形式向主管院长、医院感染管理委员会汇报监测情况，并向临床各科室反馈，特殊情况及时汇报和反馈。
4、每年对监测资料进行汇总、分析和评估。医院感染发病率低于8%；Ⅰ类手术切口感染率低于1.5%。
5、医院感染控制科应结合日常监测中发现的高危科室、感染高发部位、危险因素及控制措施等开展目标性监测，定期对监测资料进行分析，对其效果进行评价。针对重点科室开展相关医院感染的目标性监测，目标性监测资料定期进行汇总、分析、反馈和评估。
6、每项目标性监测持续时间应连续6个月以上。
7、每年开展1次患病率调查，患病率调查的时间应相对固定，患病率调查要有计划、有分析总结，并指导医院感染的监测方向。
（四）医院感染暴发监测、报告、调查与控制制度
1、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
2、医院感染管理专职工作人员、微生物实验室及临床科室医院感染管理小组负责医院感染暴发的监测工作。
3、医院感染暴发的诊断主要依据实验室数据，即临床微生物培养结果。当出现3例或3例以上同种同源感染病例时，微生物实验室工作人员及临床监控医生应立即向科室主任和医院感染控制科报告。
4、医院感染控制科负责对报告的情况进行相关流行病学调查，确定科室是否发生医院感染暴发，并同时向医院领导及医院感染管理委员会报告；医务科、护理部、临床科室协调人员配合流行病学调查工作。
5、经调查证实发生以下情形时，医院应当于12小时内向郑州市卫生局及郑州市疾病预防控制中心（CDC）报告并配合其流行病学调查：
（1）5例以上疑似医院感染暴发；
（2）3例以上医院感染暴发。
6、医院发生以下情形时，经医院感染管理委员会调查确认后，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向郑州市卫生局及郑州市疾病预防控制中心（CDC）报告：
（1）10例以上的医院感染暴发；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
7、当出现医院感染流行或暴发时，应采取下列处理和控制措施：
（1）临床科室必须及时查找原因，协助调查并执行控制措施；
（2）医院感染管理专职人员、微生物实验室人员联合开展调查，根据有关资料，证实暴发的存在。
8、主管院长接到报告，及时组织医务科、护理部等相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证，必要和有条件时，可请求上级有关部门人员支援，协助完成调查。
9、分析可能的感染源和感染途径，根据确定或初步确定的感染源和感染途径，及时采取有效处理和控制措施，同时持续监测，观察措施是否有效。常用的控制措施包括：
（1）对感染病人和疑似感染病人应积极进行治疗；
（2）隔离感染病人和保护易感人群 ：根据感染病人感染途径的不同，选择不同的隔离方式，直至传染期结束方可解除隔离；同时保护易感病人，甚至暂停接收新病人；
（3）分组诊疗护理，避免交叉感染；
（4）加强洗手和无菌操作技术，加强监督教育，保证患者的医疗护理过程的安全，降低医院感染的发生；
（5）加强诊疗器械消毒和灭菌：在暴发调查中发现诊疗器械的清洗或灭菌的薄弱环节应立即进行改进，并跟踪调查改进措施的有效性，做到持续改进；
（6）加强环境卫生清洁与消毒：对于调查中发现环境中存在的问题，应及时监督检查，保持病房空气、病室环境中物体的表面、病人使用的卫生用品等的清洁，定时消毒，必要时增加消毒次数或消毒剂的浓度，注意应根据污染程度选择消毒剂的浓度；
（7）措施无效或效果不明显时，认真分析原因及时修正措施，再通过监测评价；
（8）当感染源和感染途径不明确时，可针对可能的感染源和感染途径，在不停止调查的同时，采取比较广泛的控制措施，并根据调查结果不断改进。
10、调查处理结束后，应详细记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果。
（五）医院感染暴发应急预案
一、总则：
1、目 的：为了提高医院感染暴发处置能力，及时有效的采取各项防控措施，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制定本预案。
2、处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行，统一领导，分级负责，责任到人，积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。
3、适用范围：本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。
二、医院感染暴发应急处置组织体系
（一）医院感染暴发应急处置领导小组：
组 长：周崇臣
副组长：贾国存
成 员：王 俊 陈林波 石彩晓 张 琴 孟顺利
陈海燕 顾倩茹 郭振欣
领导小组职责：
负责统一领导和指挥，组织、协调应急处理工作，对医院感染暴发或疑似暴发事件成立与否做出最终判断，决定本预案是否启动和是否终止，研究并制定发生医院感染暴发事件及疑似暴发事件时的控制措施，负责对外信息发布，按规定向郑州市卫生局及CDC报告。医院法定代表人为医院感染暴发应急处置第一责任人。
（二）、医院感染暴发应急处置技术专家组（医疗救治小组和医疗防控小组）及职责
1、医院感染暴发医疗救治小组
组 长：贾国存
副组长：陈林波
成 员：熊 虹 沈照波 侯广军 王新红 王 俊 石彩晓
医疗救治小组职责：
负责对疑似病例进行会诊、讨论，明确诊断并积极进行救治；负责对本预案的启动及终止提出建议，调度各科卫生技术力量（医务科负责医师调度，护理部负责护士调度），保障救治感染患者工作的开展，负责病人分流转运及转运途中的医疗监护，预防医疗纠纷的发生，根据事态发展及调查结果完善诊疗方案。
2、医院感染暴发医疗防控小组
组 长：贾国存
副组长：王 俊
成 员：石彩晓 陈海燕 周一博 郭振欣 孟顺利 张 琴 刘慧萍
医疗防控小组职责：
根据事件性质，负责消毒、隔离和防护技术指导及具体消毒隔离措施的落实工作，协助调查医院感染发生原因、做好标本采集，进行环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学监测等工作，负责对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告；负责消毒、隔离防护、救治药品等物资的应急供应；在接到医院感染暴发事件通报后，设备科、总务科、药务科应立即对医疗设备、防护器材、药品、消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况及领导小组的进一步安排，进行紧急采购。
三、预案的启动
(一)医院感染暴发事件报告程序及责任人
1、临床科室短期内发现临床症候群相似并怀疑有共同感染源或感染途径的3例及以上患者时，应由本科室主任（主任不在由护士长、护士长不在由监控医师）立即当面或电话上报医院感染控制科负责人（电话：6698，86010326），如遇公休日或其它特殊原因报告未能畅通时，应立即报告医院总值班（6879、69131220）。科主任为本科内医院感染暴发事件报告第一责任人。
2、临床微生物实验室短期内发现某部门3例及以上患者分离出药敏结果相似的同一病原体，实验室负责人应立即报告医院感染控制科，如遇特殊原因报告未能畅通时，应立即向总值班报告。
3、在接到临床科室或微生物实验室的报告后，医院感染控制科负责人应立即组织调查证实暴发或疑似暴发，并报告主管院长，主管院长接到报告，及时组织医务科、护理部等相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证。
4、当发生以下情况时，医院法人代表（院长）应于12小时内向郑州市卫生局及CDC报告，必要时请求协助调查处理。
（1）5例以上疑似医院感染暴发；
（2）3例以上医院感染暴发。
5、当发生以下情况时，医院法人代表（院长）应于2小时内向郑州市卫生局及CDC报告，必要时请求协助调查处理。
（1）10例以上的医院感染暴发；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
(二)医院感染暴发事件确认程序
1.在医院感染暴发事件报告程序启动后，医院感染暴发应急处置领导小组组长应及时组织相关职能科室及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，研究确定是否启动本预案，当领导小组成员出现不同意见时，由院长决定本预案是否正式启动。
2.在本预案启动后，应由法人代表（院长）在12小时或2小时之内向郑州市卫生局及CDC报告。
3.在本预案启动后，技术专家组必须及时召开会议，严格履行各自职责。
四、应急处置及控制措施
在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。
1、查找感染源：医院感染控制科、微生物实验室应对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学监测。
2、分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查，调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。
3、对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，及时进行有效隔离。
4、切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。
5、对易感人群实施保护措施，必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。
6、在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过、调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。
五、预案终止
在医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后1例医院感染病例的最长潜伏期也无新的病例出现，医院感染暴发应急处置领导小组应责成技术专家组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，根据评估结果决定本预案是否终止。
附：1、基本概念
2、医院感染暴发的报告流程及医院感染暴发的控制流程（见流程2、3）
医院感染暴发基本概念
1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
（六）医院感染管理质量考核及持续改进制度
1、明确医院感染管理质量考核目标：降低医院感染发病率；控制医院感染的流行与暴发；提高医疗、护理质量，确保医疗安全。
2、制定医院感染管理质量监督、考核和评价标准，依据国家相关法律法规和标准，制定医院消毒卫生指标及各项医院感染控制指标，针对各科室的考评结果，修订改进方案，并追踪改进成效。
4、医院感染控制科每月按照医院感染管理质量考核标准对全院病区及重点部门进行医院感染管理质量考核，考核内容可全面或重点检查。
5、进行考核后把结果上报质量效能科，同时向科室反馈；必要时报告主管院长。
6、被考核科室应针对存在问题，制定整改措施，有记录。
7、医院感染控制科应对科室存在的问题进行再次的质量检查。
（七）医院环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进制度
1、医院感染控制科对高危区如手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、急诊科等重点部门每季度进行环境卫生学（空气、物体表面、医护人员手、）抽查监测一次。对非重点科室每半年抽查监测一次。
2、 各科对本科室重点区域的空气、物体表面、医护人员手依据医院环境卫生学监测频次表要求进行微生物学自测。细菌菌落总数应符合国家《医院消毒卫生标准》。
3、 当怀疑医院感染暴发与相关部门的环境卫生学有关时应随时进行监测；增加采样点，查找、分析原因。
4、若发现医院感染暴发可能与医疗用品的消毒、灭菌有关时，应增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率及内容。
5、消毒剂每季度进行一次生物监测，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物，灭菌剂每月进行一次生物监测，不得检出任何微生物。使用科室必须每日对使用中的消毒剂和灭菌剂进行有效浓度监测。若怀疑出现医院感染暴发与消毒剂、灭菌剂有关时，及时进行生物监测。
6、临床科室新增设空气净化设施使用时，应及时进行相关的环境卫生学监测，监测结果应达标。
7、紫外线灯管应进行日常监测、紫外线照射强度监测，日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。紫外线照射强度监测应每半年进行一次，使用中灯管强度不得低于70uw/cm2，生物监测必要时进行。
8、各种消毒后的内镜及其它消毒物品，应每季度进行生物监测，不得检出致病性微生物；各种灭菌后的内镜、活检钳和灭菌物品，必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。
9、对各类灭菌器进行监测。根据《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求进行监测。
质量持续改进：医院感染控制科把环境卫生学抽查监测结果反馈各个科室，如果发现监测结果不达标时，科室应进行原因分析、改进措施、措施实施后的效果评价及追溯监测，并做记录，保存在医院感染控制科。当怀疑医院感染暴发与环境卫生学有关时，须及时采集相关标本并采取措施以改进环境质量，且记录详实。
附件：医院消毒、灭菌、环境监测质控标准
项目 方法 标准 时间
压力蒸汽灭菌 物理监测 每锅次
化学监测 指示卡、指示胶带变化达标 每包
生物监测 使用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片 每周
B-D试验 每日
过氧化氢等离子灭菌 物理监测 每锅次
化学监测 指示卡、指示胶带变化达标 每包
生物监测 使用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片 每天
紫外线灯 物理法 ≥70uw/cm2 每半年
生物监测 必要时
使用中消毒剂 微生物监测 细菌总数≤100cfu/ml，不得检出致病菌 每季度
使用中灭菌剂 微生物监测 无细菌生长 每月
消毒内镜 微生物监测 ＜20cfu/件，不得检出致病菌 每季度
灭菌内镜 微生物监测 无细菌生长 每月
灭菌物品 微生物监测 无细菌生长 每月
灭菌医疗器械 微生物监测 无细菌生长 每月
一次性无菌
医疗用品 热原检查法
（消毒供应中心） 阴性 每批
空气 消毒后平板暴露法
采样微生物监测 Ⅰ类≤10cfu/m3 Ⅱ类≤200cfu/m3
Ⅲ类≤500cfu/m3 Ⅳ类------
均不得检出致病菌
物体表面 消毒后棉拭子涂抹法采样微生物监测 Ⅰ类≤5cfu/cm2 Ⅱ类≤5cfu/cm2
Ⅲ类≤10cfu/cm2 Ⅳ类≤15cfu/cm2
均不得检出致病菌 每季度
医务人员手 消毒后棉拭子涂抹法采样微生物监测 卫生手消毒≤10cfu/cm2
外科手消毒≤5cfu/cm2
均不得检出致病菌 每季度
[注]：1、消毒物品不得检出致病菌（包括金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌及其他致病性微生物），灭菌物品不得检出任何微生物。
2、早产儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医务人员的手不得检出沙门氏菌。
3、若怀疑医院感染暴发可能与环境卫生学有关时，须及时进行必要的采样监测。
（八）消毒药械医院感染管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、医院感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，并对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购。消毒剂应具备的证件、复印件有：生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证及卫生部颁布的消毒药剂卫生许可批件及附件。消毒器械应具备的证件、复印件有：生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证、卫生部颁布的消毒器械卫生许可批件及附件、FDA（食品药品监督管理局）颁发的医疗器械生产企业许可证、FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件、FDA颁发的医疗器械经营企业许可证。
4、使用部门应严格根据消毒要求，选择合适的消毒药械，并严格遵守消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染控制科及采购部门。
5、使用部门应做好使用消毒药械过程中的监测以保证消毒效果。
6、严禁使用过期、淘汰、无合格证明的消毒药械。
（九）一次性使用无菌医疗用品的管理制度
1、医院所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，必须对产品审验《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》及产品合格证明等资质。
3、每次购置，采购部门必须进行质量验收并登记，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验（每包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效日期等中文标识。
4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、生产批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期，卫生许可证号、供需双方经办人签名等。
5、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距地面高度≥20cm—25cm，离墙≥5cm—10cm，距天花板≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。
6、科室使用前应检查小包装有无标识不齐全、破损、失效、不洁净等现象，确认无误时方可使用。
7、科室使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，及时报告医院感染控制科、药务科、消毒供应中心和设备采购等部门。
8、临床发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地监督管理部门，不得自行做退换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用，用后按照医院《医疗废物管理制度》执行。
10、医院感染控制科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督、检查职责。
（十）医院感染知识培训制度
1、医院感染控制科负责全院范围的医院感染知识培训，制定各级人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训计划，并对培训内容进行考核、登记存档。
2、对新进工作人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
3、医务人员每年应参加各类预防、控制医院感染相关知识培训的继续教育课程或学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于16学时。
4、医院感染知识培训内容应根据专业或职业特点可有不同侧重。
5、医院感染知识培训形式可采用举办各类学习班、专题讲座、知识问答和医院感染管理信息等。
（十一）医务人员职业卫生安全防护制度
1、严格执行医务人员职业卫生安全防护措施，认定所有病人的血液、体液、分泌物（不包括汗液）及被上述物质污染的物品均视为有传染性，医务人员接触这些物品，必须采取防护措施。
2、科室应根据职业卫生防护需要配备必要的防护用品，如乳胶手套、口罩、隔离衣、护目镜或防护面屏等，各类人员均应严格执行医院感染管理各项制度，做好职业卫生安全防护工作。
3、处理锐利器械和用具时，采用有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害，使用后的锐利器具必须放入利器盒中。
4、对所有病人使用过的可重复使用的器具严格消毒或灭菌，处理被污染的器械、器具时，需采取必要的防护措施。
5、严格执行《医务人员手卫生制度》，医务人员的手被患者体液、血液污染时，应及时用流动水洗手后进行手消毒。
6、处理传染病人的血液、体液时，要使用必要的防护用品：手套、口罩、隔离衣、护目镜或防护面屏等。
7、医务人员在诊治或护理经血传播疾病患者（如HIV感染者）时应做到标准预防，必要时根据其传播途径采取相应的预防措施。
8、医务人员发生职业暴露时，要及时进行职业暴露后处理，并立即报告医院感染控制科、医务科或护理部，依据暴露种类及级别进行必要的阻断措施。
（十二）医务人员防止血源性疾病感染管理制度
1、遵照标准预防原则，对病人的血液、体液及被血液体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，必须采取防护措施。
2、进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作前后应洗手或手消毒。
3、诊疗和护理操作中，有可能发生病人的血液、体液喷溅到医务人员面部及工作服时，要使用必要的防护用品：手套、隔离衣、护目镜或防护面屏等。
4、手部皮肤发生破损时，在有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理等操作时必须戴双层手套。
5、在进行侵袭性诊疗护理操作时，要保证充足的光线，防止被锐器刺伤。
禁止将使用后的一次性针头重新套上针帽，禁止裸手接触用后的针头、刀片等锐利器具。
6、使用后锐器的处置与管理按医院《医疗废物管理制度》执行。
（十三）医务人员职业暴露报告、登记与追踪制度
1、医务人员应严格执行医务人员职业卫生安全防护制度，工作人员发生职业伤害和医院感染应及时报告医院感染控制科，同时报告医务科或护理部等相关职能部门。
2、医务人员发生职业暴露后应遵照医务人员职业暴露处理流程进行报告和处理。
3、医务人员职业暴露后进行暴露处皮肤或伤口处置后，应及时填写医务人员职业暴露登记表并按要求详细登记暴露原因及暴露物质情况等相关内容，预防保健科判断是否需要药物阻断。
4、医院感染控制科负责对医务人员职业暴露情况进行登记，定期对全院的职业暴露情况进行分析汇总。
5、医院感染控制科定期对发生职业暴露医务人员进行职业暴露后的追踪，重点对血源性病原体职业暴露后进行追踪检测。
6、暴露后追踪检测项目包括：HIV血清学检测、HBV血清学检测、HCV血清学等检测，检测周期按《血源性病原体职业接触防护导则》要求进行。
（十四）医务人员手卫生制度
为保障医疗安全和医务人员的职业安全，预防和控制医院感染，特制定医务人员手卫生制度如下：
1、所有医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
2、各科室必须配备有效、便捷的洗手与手消毒设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件，方便医务人员使用：
（1）设置流动水洗手设施。
（2）手术室、重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、急诊室等重点部门配备非手触式水龙头。
（3）应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，盛放皂液容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒，皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。
（4）应配备洗手后的干手物品（毛巾或纸巾），避免二次污染。
（5）应配备合格的速干手消毒剂，应符合国家有关规定，手消毒剂应取得卫生部许可批件，宜使用一次性包装，应无异味、无刺激性，医务人员有良好的接受性等，在有效期内使用。
（6）外科刷手用刷手刷应一用一灭菌或为一次性使用无菌刷手刷，洗手池应每日清洁与消毒。
（7）外科手消毒剂的出液器为非手接触式，消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。
（8）外科刷手后干手使用无菌巾擦手，无菌巾应方便拿取，一人一用一清洁一灭菌，盛放无菌巾的容器也应灭菌。
（9）外科刷手区域应安装时间装置、洗手流程及说明图。
3、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
（2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
4、医务人员在下列情况时应当进行洗手或使用速干手消毒剂：
（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4）进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。
（5）接触患者周围环境及物品后。
（6）处理药物或配餐前。
5、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
6、医务人员进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手，一次性无菌手套不得重复使用。
7、重点部门每季度应进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，随时进行监测，合格标准为：外科手消毒≤5cfu/cm2；卫生手消毒≤10cfu/cm2；且未检出致病微生物。对监测不符合标准要求的，查找原因进行整改后再次监测，直至合格。
（十五）抗菌药物合理应用管理制度
1、依照本医院抗菌药物使用相关细则、基本原则用药。
2、检验科定期向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划，为临床医务人员提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。
3、药务科有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。
4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养及药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，减少医院使用抗菌药物及用量。
5、正确掌握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。
6、护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取工作。
7、开展医院多重耐药菌株监测，微生物实验室及临床医师一经发现MRSA、VRE等MDRO菌株，应立即隔离病人并上报医院感染控制科，采取相应措施，控制新的耐药趋势。
8、抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，实行分级管理，由相应专业技术职务任职资格医师同意并签名方可使用。
（十六）多重耐药菌(MDRO)及泛耐药菌医院感染管理制度
由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，所致感染治疗困难，病死率较高；这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。因此，医院感染控制科制定如下防控措施，目的在于有效地预防和控制耐药菌株医院感染。
1、诊断与报告：诊断主要依赖于病原微生物的诊断，临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，同时做好控制措施，以防扩散、流行。
(1)临床微生物实验室发现时及时报告医院感染控制科。
(2)各病区医师或护士发现时及时报告医院感染控制科。
(3)医院感染控制科专职人员目标性监测时及时发现与诊断。
(4)确诊为医院感染的必须24小时内填卡上报医院感染控制科。
2、遵守无菌操作技术规程：在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌操作技术规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
3、加强医院环境卫生管理：收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者接触的物体表面、医疗设施表面，须用500-1000mg/L含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒，使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。
4、加强抗菌药物合理使用管理：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征，避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
5、严格遵循《医务人员手卫生制度》：在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转移到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生，手上有明显污染时，应当使用流动水洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
6、严格实施消毒隔离措施
（1）临床科室根据回报的检验报告单结果，在病人一览表放置接触隔离标识，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患儿的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合。
（2）首选单间隔离(如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染患者较多时，应保护性隔离未感染者。
（3）尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。
（4）实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、痰液和粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣，当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和护目镜或防护面屏。
（5）完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣放至相应包装袋中。
（6）严格进行手卫生，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和（或）手消毒。
（7）仪器设备用后应清洁、消毒或灭菌（VRE患者仪器设备专用）。
（8）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭消毒。
（9）离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施；转科时必须由工作人员陪同，向接收方科室说明对该病人应使用接触隔离预防措施。
（10）临床症状好转或治愈的患者即可解除隔离，VRE患者还需连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）才可解除隔离。
7、医疗废物管理参照医院《医疗废物管理制度》执行。
（十七）医疗废物管理制度
为了加强医院医疗废物的安全管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处置办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等文件，结合我院实际情况，制订本管理制度。
1、医院感染控制科负责对全院医疗废物的管理进行技术指导；总务科负责医疗废物的规范管理：回收、运送、转运、记录以及医疗废物暂存处的清洁及消毒；临床科室具体负责医疗废物的分类存放以及科室医疗废物的管理工作。
2、禁止转让、买卖医疗废物，禁止在非收集、非暂存地倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。
3、医疗废物实行分类管理，依据《医疗废物分类目录》进行分类，感染性废物、损伤性废物、病理性废物等分别收集并存放于符合规定的医疗废物包装袋或容器内。
4、盛装医疗废物的包装物或容器，应符合国家规定，每次使用前应认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
5、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依据有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。
6、隔离的传染病人或者疑似传染病人的排泄物，可排入污水处理系统处理，若无污水处理系统，应按照国家规定严格消毒后方可排放；隔离的传染病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物包装物，并及时密封。
7、放入医疗废物包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
8、盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。包装物外表面被感染性废物污染时，应增加一层包装。
9、盛装医疗废物的包装物、容器外表面应有警示标识。
10、总务后勤回收、运送医疗废物工作人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定时间和路线运送至指定的暂存地点，在运送前，检查包装物或容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂存地点。
11、回收运送医疗废物的专用工具应防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
12、医疗废物回收人员应掌握必要职业卫生安全防护知识，能在发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外情况时做出正确的紧急处理。
13、医疗废物管理领导小组定期对医疗废物的分类管理等进行监督检查，发现问题及时进行整改。对发生因医疗废物管理不当导致传染病传播事故或其它可能造成人员伤害的事故的科室，及时报告医院医疗废物管理领导小组，并进行相应处罚。
（十八）重点感染部位的医院感染预防与控制制度
下呼吸道感染：
1、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
2、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌感染。
3、积极治疗基础疾病，严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制气管插管的留置时间，对建立人工气道患者应严格执行无菌操作技术规程。
4、重复使用的呼吸机管道、雾化器等应达到高水平消毒，雾化器及其面罩等应做到一人一用一消毒；一次性雾化管道应一人一用一废弃；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换1~2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水杯应处于低位，冷凝水要及时收集倾倒，避免倒流入肺。
5、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。
6、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。
7、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。
8、医务人员严格执行《医务人员手卫生制度》。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴护目镜或防护面屏，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
9、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。
手术部位感染
1、手术室严格按照规章制度和技术操作规程开展工作。
2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在不同手术间进行；急诊手术、传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离技术规范的规定。
3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。
4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；可重复使用的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在施术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。
5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌操作技术规程，提高手术技巧，必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流，手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。
6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁切口、清洁-污染切口、污染切口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。
7、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行，严格消毒手术部位的皮肤。
8、进入手术室工作区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
9、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。
胃肠道感染
1、开设肠道疾病专科门诊；病区对易感者进行保护性隔离。
2、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位。
3、严格执行《医务人员手卫生制度》。
4、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用，加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。
5、加强病人粪便等排泄物管理，病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒处理。
（一） 医院感染管理委员会例会制度
根据《医院感染管理办法》建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，特制定医院感染管理委员会例会制度：
1、医院感染管理委员会主任委员委托医院感染控制科承办每次委员会会议。
2、医院感染控制科负责会议的会务安排，包括：会议相关资料、时间、通知、签到等。
3、会议应每季度召开1次，特殊情况随时召开，每次会议由主任委员主持。
4、根据医院感染管理委员会职责，需要应急解决的事项确定会议内容。
5、委员会委员应按时参加，到会人员应在签到本上签到。
6、医院感染控制科做好会议记录，对会议研究、讨论决定的问题，由主任委员指定相关部门、委员实施或协调解决。
（二） 医院感染病例监测登记报告制度
1、各临床科室必须对住院患儿开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。
3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染控制科，并且认真填报“医院感染病例上报登记表”。
4、确诊为传染病的医院感染病例，须按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的病例，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，讨论后能认定的按本制度第三条的规定进行报告，小组讨论尚不能认定的，须将该病例的全部资料及讨论的结果报医院感染控制科，协调专家研究最后认定或否定。
6、同一病区短时间内发生3例以上同种同源感染的病例应立即报告医院感染控制科，并及时采取控制措施，防止暴发流行发生，对不能及时报告导致医院感染暴发流行的个人与科室提交医院感染委员会进行处理。
（三） 医院感染发病率监测制度
1、制定切实可行的医院感染监测计划，并按照计划进行监测，采用前瞻性监测方法收集医院感染病例资料，特别是重点科室、感染高发部位、高危人群等前瞻性监测。
2、医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、统计。
3、每季度以感染信息书面形式向主管院长、医院感染管理委员会汇报监测情况，并向临床各科室反馈，特殊情况及时汇报和反馈。
4、每年对监测资料进行汇总、分析和评估。医院感染发病率低于8%；Ⅰ类手术切口感染率低于1.5%。
5、医院感染控制科应结合日常监测中发现的高危科室、感染高发部位、危险因素及控制措施等开展目标性监测，定期对监测资料进行分析，对其效果进行评价。针对重点科室开展相关医院感染的目标性监测，目标性监测资料定期进行汇总、分析、反馈和评估。
6、每项目标性监测持续时间应连续6个月以上。
7、每年开展1次患病率调查，患病率调查的时间应相对固定，患病率调查要有计划、有分析总结，并指导医院感染的监测方向。
（四）医院感染暴发监测、报告、调查与控制制度
1、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
2、医院感染管理专职工作人员、微生物实验室及临床科室医院感染管理小组负责医院感染暴发的监测工作。
3、医院感染暴发的诊断主要依据实验室数据，即临床微生物培养结果。当出现3例或3例以上同种同源感染病例时，微生物实验室工作人员及临床监控医生应立即向科室主任和医院感染控制科报告。
4、医院感染控制科负责对报告的情况进行相关流行病学调查，确定科室是否发生医院感染暴发，并同时向医院领导及医院感染管理委员会报告；医务科、护理部、临床科室协调人员配合流行病学调查工作。
5、经调查证实发生以下情形时，医院应当于12小时内向郑州市卫生局及郑州市疾病预防控制中心（CDC）报告并配合其流行病学调查：
（1）5例以上疑似医院感染暴发；
（2）3例以上医院感染暴发。
6、医院发生以下情形时，经医院感染管理委员会调查确认后，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向郑州市卫生局及郑州市疾病预防控制中心（CDC）报告：
（1）10例以上的医院感染暴发；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
7、当出现医院感染流行或暴发时，应采取下列处理和控制措施：
（1）临床科室必须及时查找原因，协助调查并执行控制措施；
（2）医院感染管理专职人员、微生物实验室人员联合开展调查，根据有关资料，证实暴发的存在。
8、主管院长接到报告，及时组织医务科、护理部等相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证，必要和有条件时，可请求上级有关部门人员支援，协助完成调查。
9、分析可能的感染源和感染途径，根据确定或初步确定的感染源和感染途径，及时采取有效处理和控制措施，同时持续监测，观察措施是否有效。常用的控制措施包括：
（1）对感染病人和疑似感染病人应积极进行治疗；
（2）隔离感染病人和保护易感人群 ：根据感染病人感染途径的不同，选择不同的隔离方式，直至传染期结束方可解除隔离；同时保护易感病人，甚至暂停接收新病人；
（3）分组诊疗护理，避免交叉感染；
（4）加强洗手和无菌操作技术，加强监督教育，保证患者的医疗护理过程的安全，降低医院感染的发生；
（5）加强诊疗器械消毒和灭菌：在暴发调查中发现诊疗器械的清洗或灭菌的薄弱环节应立即进行改进，并跟踪调查改进措施的有效性，做到持续改进；
（6）加强环境卫生清洁与消毒：对于调查中发现环境中存在的问题，应及时监督检查，保持病房空气、病室环境中物体的表面、病人使用的卫生用品等的清洁，定时消毒，必要时增加消毒次数或消毒剂的浓度，注意应根据污染程度选择消毒剂的浓度；
（7）措施无效或效果不明显时，认真分析原因及时修正措施，再通过监测评价；
（8）当感染源和感染途径不明确时，可针对可能的感染源和感染途径，在不停止调查的同时，采取比较广泛的控制措施，并根据调查结果不断改进。
10、调查处理结束后，应详细记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果。
（五）医院感染暴发应急预案
一、总则：
1、目 的：为了提高医院感染暴发处置能力，及时有效的采取各项防控措施，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制定本预案。
2、处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行，统一领导，分级负责，责任到人，积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。
3、适用范围：本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。
二、医院感染暴发应急处置组织体系
（一）医院感染暴发应急处置领导小组：
组 长：周崇臣
副组长：贾国存
成 员：王 俊 陈林波 石彩晓 张 琴 孟顺利
陈海燕 顾倩茹 郭振欣
领导小组职责：
负责统一领导和指挥，组织、协调应急处理工作，对医院感染暴发或疑似暴发事件成立与否做出最终判断，决定本预案是否启动和是否终止，研究并制定发生医院感染暴发事件及疑似暴发事件时的控制措施，负责对外信息发布，按规定向郑州市卫生局及CDC报告。医院法定代表人为医院感染暴发应急处置第一责任人。
（二）、医院感染暴发应急处置技术专家组（医疗救治小组和医疗防控小组）及职责
1、医院感染暴发医疗救治小组
组 长：贾国存
副组长：陈林波
成 员：熊 虹 沈照波 侯广军 王新红 王 俊 石彩晓
医疗救治小组职责：
负责对疑似病例进行会诊、讨论，明确诊断并积极进行救治；负责对本预案的启动及终止提出建议，调度各科卫生技术力量（医务科负责医师调度，护理部负责护士调度），保障救治感染患者工作的开展，负责病人分流转运及转运途中的医疗监护，预防医疗纠纷的发生，根据事态发展及调查结果完善诊疗方案。
2、医院感染暴发医疗防控小组
组 长：贾国存
副组长：王 俊
成 员：石彩晓 陈海燕 周一博 郭振欣 孟顺利 张 琴 刘慧萍
医疗防控小组职责：
根据事件性质，负责消毒、隔离和防护技术指导及具体消毒隔离措施的落实工作，协助调查医院感染发生原因、做好标本采集，进行环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学监测等工作，负责对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告；负责消毒、隔离防护、救治药品等物资的应急供应；在接到医院感染暴发事件通报后，设备科、总务科、药务科应立即对医疗设备、防护器材、药品、消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况及领导小组的进一步安排，进行紧急采购。
三、预案的启动
(一)医院感染暴发事件报告程序及责任人
1、临床科室短期内发现临床症候群相似并怀疑有共同感染源或感染途径的3例及以上患者时，应由本科室主任（主任不在由护士长、护士长不在由监控医师）立即当面或电话上报医院感染控制科负责人（电话：6698，86010326），如遇公休日或其它特殊原因报告未能畅通时，应立即报告医院总值班（6879、69131220）。科主任为本科内医院感染暴发事件报告第一责任人。
2、临床微生物实验室短期内发现某部门3例及以上患者分离出药敏结果相似的同一病原体，实验室负责人应立即报告医院感染控制科，如遇特殊原因报告未能畅通时，应立即向总值班报告。
3、在接到临床科室或微生物实验室的报告后，医院感染控制科负责人应立即组织调查证实暴发或疑似暴发，并报告主管院长，主管院长接到报告，及时组织医务科、护理部等相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证。
4、当发生以下情况时，医院法人代表（院长）应于12小时内向郑州市卫生局及CDC报告，必要时请求协助调查处理。
（1）5例以上疑似医院感染暴发；
（2）3例以上医院感染暴发。
5、当发生以下情况时，医院法人代表（院长）应于2小时内向郑州市卫生局及CDC报告，必要时请求协助调查处理。
（1）10例以上的医院感染暴发；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
(二)医院感染暴发事件确认程序
1.在医院感染暴发事件报告程序启动后，医院感染暴发应急处置领导小组组长应及时组织相关职能科室及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，研究确定是否启动本预案，当领导小组成员出现不同意见时，由院长决定本预案是否正式启动。
2.在本预案启动后，应由法人代表（院长）在12小时或2小时之内向郑州市卫生局及CDC报告。
3.在本预案启动后，技术专家组必须及时召开会议，严格履行各自职责。
四、应急处置及控制措施
在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。
1、查找感染源：医院感染控制科、微生物实验室应对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学监测。
2、分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查，调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。
3、对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，及时进行有效隔离。
4、切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。
5、对易感人群实施保护措施，必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。
6、在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过、调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。
五、预案终止
在医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后1例医院感染病例的最长潜伏期也无新的病例出现，医院感染暴发应急处置领导小组应责成技术专家组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，根据评估结果决定本预案是否终止。
附：1、基本概念
2、医院感染暴发的报告流程及医院感染暴发的控制流程（见流程2、3）
医院感染暴发基本概念
1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
（六）医院感染管理质量考核及持续改进制度
1、明确医院感染管理质量考核目标：降低医院感染发病率；控制医院感染的流行与暴发；提高医疗、护理质量，确保医疗安全。
2、制定医院感染管理质量监督、考核和评价标准，依据国家相关法律法规和标准，制定医院消毒卫生指标及各项医院感染控制指标，针对各科室的考评结果，修订改进方案，并追踪改进成效。
4、医院感染控制科每月按照医院感染管理质量考核标准对全院病区及重点部门进行医院感染管理质量考核，考核内容可全面或重点检查。
5、进行考核后把结果上报质量效能科，同时向科室反馈；必要时报告主管院长。
6、被考核科室应针对存在问题，制定整改措施，有记录。
7、医院感染控制科应对科室存在的问题进行再次的质量检查。
（七）医院环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进制度
1、医院感染控制科对高危区如手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、急诊科等重点部门每季度进行环境卫生学（空气、物体表面、医护人员手、）抽查监测一次。对非重点科室每半年抽查监测一次。
2、 各科对本科室重点区域的空气、物体表面、医护人员手依据医院环境卫生学监测频次表要求进行微生物学自测。细菌菌落总数应符合国家《医院消毒卫生标准》。
3、 当怀疑医院感染暴发与相关部门的环境卫生学有关时应随时进行监测；增加采样点，查找、分析原因。
4、若发现医院感染暴发可能与医疗用品的消毒、灭菌有关时，应增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率及内容。
5、消毒剂每季度进行一次生物监测，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物，灭菌剂每月进行一次生物监测，不得检出任何微生物。使用科室必须每日对使用中的消毒剂和灭菌剂进行有效浓度监测。若怀疑出现医院感染暴发与消毒剂、灭菌剂有关时，及时进行生物监测。
6、临床科室新增设空气净化设施使用时，应及时进行相关的环境卫生学监测，监测结果应达标。
7、紫外线灯管应进行日常监测、紫外线照射强度监测，日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。紫外线照射强度监测应每半年进行一次，使用中灯管强度不得低于70uw/cm2，生物监测必要时进行。
8、各种消毒后的内镜及其它消毒物品，应每季度进行生物监测，不得检出致病性微生物；各种灭菌后的内镜、活检钳和灭菌物品，必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。
9、对各类灭菌器进行监测。根据《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求进行监测。
质量持续改进：医院感染控制科把环境卫生学抽查监测结果反馈各个科室，如果发现监测结果不达标时，科室应进行原因分析、改进措施、措施实施后的效果评价及追溯监测，并做记录，保存在医院感染控制科。当怀疑医院感染暴发与环境卫生学有关时，须及时采集相关标本并采取措施以改进环境质量，且记录详实。
附件：医院消毒、灭菌、环境监测质控标准
项目 方法 标准 时间
压力蒸汽灭菌 物理监测 每锅次
化学监测 指示卡、指示胶带变化达标 每包
生物监测 使用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片 每周
B-D试验 每日
过氧化氢等离子灭菌 物理监测 每锅次
化学监测 指示卡、指示胶带变化达标 每包
生物监测 使用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片 每天
紫外线灯 物理法 ≥70uw/cm2 每半年
生物监测 必要时
使用中消毒剂 微生物监测 细菌总数≤100cfu/ml，不得检出致病菌 每季度
使用中灭菌剂 微生物监测 无细菌生长 每月
消毒内镜 微生物监测 ＜20cfu/件，不得检出致病菌 每季度
灭菌内镜 微生物监测 无细菌生长 每月
灭菌物品 微生物监测 无细菌生长 每月
灭菌医疗器械 微生物监测 无细菌生长 每月
一次性无菌
医疗用品 热原检查法
（消毒供应中心） 阴性 每批
空气 消毒后平板暴露法
采样微生物监测 Ⅰ类≤10cfu/m3 Ⅱ类≤200cfu/m3
Ⅲ类≤500cfu/m3 Ⅳ类------
均不得检出致病菌
物体表面 消毒后棉拭子涂抹法采样微生物监测 Ⅰ类≤5cfu/cm2 Ⅱ类≤5cfu/cm2
Ⅲ类≤10cfu/cm2 Ⅳ类≤15cfu/cm2
均不得检出致病菌 每季度
医务人员手 消毒后棉拭子涂抹法采样微生物监测 卫生手消毒≤10cfu/cm2
外科手消毒≤5cfu/cm2
均不得检出致病菌 每季度
[注]：1、消毒物品不得检出致病菌（包括金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌及其他致病性微生物），灭菌物品不得检出任何微生物。
2、早产儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医务人员的手不得检出沙门氏菌。
3、若怀疑医院感染暴发可能与环境卫生学有关时，须及时进行必要的采样监测。
（八）消毒药械医院感染管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、医院感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，并对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购。消毒剂应具备的证件、复印件有：生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证及卫生部颁布的消毒药剂卫生许可批件及附件。消毒器械应具备的证件、复印件有：生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证、卫生部颁布的消毒器械卫生许可批件及附件、FDA（食品药品监督管理局）颁发的医疗器械生产企业许可证、FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件、FDA颁发的医疗器械经营企业许可证。
4、使用部门应严格根据消毒要求，选择合适的消毒药械，并严格遵守消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染控制科及采购部门。
5、使用部门应做好使用消毒药械过程中的监测以保证消毒效果。
6、严禁使用过期、淘汰、无合格证明的消毒药械。
（九）一次性使用无菌医疗用品的管理制度
1、医院所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，必须对产品审验《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》及产品合格证明等资质。
3、每次购置，采购部门必须进行质量验收并登记，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验（每包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效日期等中文标识。
4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、生产批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期，卫生许可证号、供需双方经办人签名等。
5、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距地面高度≥20cm—25cm，离墙≥5cm—10cm，距天花板≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。
6、科室使用前应检查小包装有无标识不齐全、破损、失效、不洁净等现象，确认无误时方可使用。
7、科室使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，及时报告医院感染控制科、药务科、消毒供应中心和设备采购等部门。
8、临床发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地监督管理部门，不得自行做退换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用，用后按照医院《医疗废物管理制度》执行。
10、医院感染控制科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督、检查职责。
（十）医院感染知识培训制度
1、医院感染控制科负责全院范围的医院感染知识培训，制定各级人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训计划，并对培训内容进行考核、登记存档。
2、对新进工作人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
3、医务人员每年应参加各类预防、控制医院感染相关知识培训的继续教育课程或学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于16学时。
4、医院感染知识培训内容应根据专业或职业特点可有不同侧重。
5、医院感染知识培训形式可采用举办各类学习班、专题讲座、知识问答和医院感染管理信息等。
（十一）医务人员职业卫生安全防护制度
1、严格执行医务人员职业卫生安全防护措施，认定所有病人的血液、体液、分泌物（不包括汗液）及被上述物质污染的物品均视为有传染性，医务人员接触这些物品，必须采取防护措施。
2、科室应根据职业卫生防护需要配备必要的防护用品，如乳胶手套、口罩、隔离衣、护目镜或防护面屏等，各类人员均应严格执行医院感染管理各项制度，做好职业卫生安全防护工作。
3、处理锐利器械和用具时，采用有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害，使用后的锐利器具必须放入利器盒中。
4、对所有病人使用过的可重复使用的器具严格消毒或灭菌，处理被污染的器械、器具时，需采取必要的防护措施。
5、严格执行《医务人员手卫生制度》，医务人员的手被患者体液、血液污染时，应及时用流动水洗手后进行手消毒。
6、处理传染病人的血液、体液时，要使用必要的防护用品：手套、口罩、隔离衣、护目镜或防护面屏等。
7、医务人员在诊治或护理经血传播疾病患者（如HIV感染者）时应做到标准预防，必要时根据其传播途径采取相应的预防措施。
8、医务人员发生职业暴露时，要及时进行职业暴露后处理，并立即报告医院感染控制科、医务科或护理部，依据暴露种类及级别进行必要的阻断措施。
（十二）医务人员防止血源性疾病感染管理制度
1、遵照标准预防原则，对病人的血液、体液及被血液体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，必须采取防护措施。
2、进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作前后应洗手或手消毒。
3、诊疗和护理操作中，有可能发生病人的血液、体液喷溅到医务人员面部及工作服时，要使用必要的防护用品：手套、隔离衣、护目镜或防护面屏等。
4、手部皮肤发生破损时，在有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理等操作时必须戴双层手套。
5、在进行侵袭性诊疗护理操作时，要保证充足的光线，防止被锐器刺伤。
禁止将使用后的一次性针头重新套上针帽，禁止裸手接触用后的针头、刀片等锐利器具。
6、使用后锐器的处置与管理按医院《医疗废物管理制度》执行。
（十三）医务人员职业暴露报告、登记与追踪制度
1、医务人员应严格执行医务人员职业卫生安全防护制度，工作人员发生职业伤害和医院感染应及时报告医院感染控制科，同时报告医务科或护理部等相关职能部门。
2、医务人员发生职业暴露后应遵照医务人员职业暴露处理流程进行报告和处理。
3、医务人员职业暴露后进行暴露处皮肤或伤口处置后，应及时填写医务人员职业暴露登记表并按要求详细登记暴露原因及暴露物质情况等相关内容，预防保健科判断是否需要药物阻断。
4、医院感染控制科负责对医务人员职业暴露情况进行登记，定期对全院的职业暴露情况进行分析汇总。
5、医院感染控制科定期对发生职业暴露医务人员进行职业暴露后的追踪，重点对血源性病原体职业暴露后进行追踪检测。
6、暴露后追踪检测项目包括：HIV血清学检测、HBV血清学检测、HCV血清学等检测，检测周期按《血源性病原体职业接触防护导则》要求进行。
（十四）医务人员手卫生制度
为保障医疗安全和医务人员的职业安全，预防和控制医院感染，特制定医务人员手卫生制度如下：
1、所有医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
2、各科室必须配备有效、便捷的洗手与手消毒设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件，方便医务人员使用：
（1）设置流动水洗手设施。
（2）手术室、重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、急诊室等重点部门配备非手触式水龙头。
（3）应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，盛放皂液容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒，皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。
（4）应配备洗手后的干手物品（毛巾或纸巾），避免二次污染。
（5）应配备合格的速干手消毒剂，应符合国家有关规定，手消毒剂应取得卫生部许可批件，宜使用一次性包装，应无异味、无刺激性，医务人员有良好的接受性等，在有效期内使用。
（6）外科刷手用刷手刷应一用一灭菌或为一次性使用无菌刷手刷，洗手池应每日清洁与消毒。
（7）外科手消毒剂的出液器为非手接触式，消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。
（8）外科刷手后干手使用无菌巾擦手，无菌巾应方便拿取，一人一用一清洁一灭菌，盛放无菌巾的容器也应灭菌。
（9）外科刷手区域应安装时间装置、洗手流程及说明图。
3、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
（2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
4、医务人员在下列情况时应当进行洗手或使用速干手消毒剂：
（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4）进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。
（5）接触患者周围环境及物品后。
（6）处理药物或配餐前。
5、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
6、医务人员进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手，一次性无菌手套不得重复使用。
7、重点部门每季度应进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，随时进行监测，合格标准为：外科手消毒≤5cfu/cm2；卫生手消毒≤10cfu/cm2；且未检出致病微生物。对监测不符合标准要求的，查找原因进行整改后再次监测，直至合格。
（十五）抗菌药物合理应用管理制度
1、依照本医院抗菌药物使用相关细则、基本原则用药。
2、检验科定期向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划，为临床医务人员提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。
3、药务科有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。
4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养及药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，减少医院使用抗菌药物及用量。
5、正确掌握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。
6、护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取工作。
7、开展医院多重耐药菌株监测，微生物实验室及临床医师一经发现MRSA、VRE等MDRO菌株，应立即隔离病人并上报医院感染控制科，采取相应措施，控制新的耐药趋势。
8、抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，实行分级管理，由相应专业技术职务任职资格医师同意并签名方可使用。
（十六）多重耐药菌(MDRO)及泛耐药菌医院感染管理制度
由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，所致感染治疗困难，病死率较高；这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。因此，医院感染控制科制定如下防控措施，目的在于有效地预防和控制耐药菌株医院感染。
1、诊断与报告：诊断主要依赖于病原微生物的诊断，临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，同时做好控制措施，以防扩散、流行。
(1)临床微生物实验室发现时及时报告医院感染控制科。
(2)各病区医师或护士发现时及时报告医院感染控制科。
(3)医院感染控制科专职人员目标性监测时及时发现与诊断。
(4)确诊为医院感染的必须24小时内填卡上报医院感染控制科。
2、遵守无菌操作技术规程：在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌操作技术规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
3、加强医院环境卫生管理：收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者接触的物体表面、医疗设施表面，须用500-1000mg/L含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒，使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。
4、加强抗菌药物合理使用管理：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征，避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
5、严格遵循《医务人员手卫生制度》：在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转移到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生，手上有明显污染时，应当使用流动水洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
6、严格实施消毒隔离措施
（1）临床科室根据回报的检验报告单结果，在病人一览表放置接触隔离标识，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患儿的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合。
（2）首选单间隔离(如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染患者较多时，应保护性隔离未感染者。
（3）尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。
（4）实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、痰液和粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣，当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和护目镜或防护面屏。
（5）完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣放至相应包装袋中。
（6）严格进行手卫生，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和（或）手消毒。
（7）仪器设备用后应清洁、消毒或灭菌（VRE患者仪器设备专用）。
（8）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭消毒。
（9）离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施；转科时必须由工作人员陪同，向接收方科室说明对该病人应使用接触隔离预防措施。
（10）临床症状好转或治愈的患者即可解除隔离，VRE患者还需连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）才可解除隔离。
7、医疗废物管理参照医院《医疗废物管理制度》执行。
（十七）医疗废物管理制度
为了加强医院医疗废物的安全管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处置办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等文件，结合我院实际情况，制订本管理制度。
1、医院感染控制科负责对全院医疗废物的管理进行技术指导；总务科负责医疗废物的规范管理：回收、运送、转运、记录以及医疗废物暂存处的清洁及消毒；临床科室具体负责医疗废物的分类存放以及科室医疗废物的管理工作。
2、禁止转让、买卖医疗废物，禁止在非收集、非暂存地倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。
3、医疗废物实行分类管理，依据《医疗废物分类目录》进行分类，感染性废物、损伤性废物、病理性废物等分别收集并存放于符合规定的医疗废物包装袋或容器内。
4、盛装医疗废物的包装物或容器，应符合国家规定，每次使用前应认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
5、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依据有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。
6、隔离的传染病人或者疑似传染病人的排泄物，可排入污水处理系统处理，若无污水处理系统，应按照国家规定严格消毒后方可排放；隔离的传染病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物包装物，并及时密封。
7、放入医疗废物包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
8、盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。包装物外表面被感染性废物污染时，应增加一层包装。
9、盛装医疗废物的包装物、容器外表面应有警示标识。
10、总务后勤回收、运送医疗废物工作人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定时间和路线运送至指定的暂存地点，在运送前，检查包装物或容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂存地点。
11、回收运送医疗废物的专用工具应防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
12、医疗废物回收人员应掌握必要职业卫生安全防护知识，能在发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外情况时做出正确的紧急处理。
13、医疗废物管理领导小组定期对医疗废物的分类管理等进行监督检查，发现问题及时进行整改。对发生因医疗废物管理不当导致传染病传播事故或其它可能造成人员伤害的事故的科室，及时报告医院医疗废物管理领导小组，并进行相应处罚。
（十八）重点感染部位的医院感染预防与控制制度
下呼吸道感染：
1、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
2、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌感染。
3、积极治疗基础疾病，严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制气管插管的留置时间，对建立人工气道患者应严格执行无菌操作技术规程。
4、重复使用的呼吸机管道、雾化器等应达到高水平消毒，雾化器及其面罩等应做到一人一用一消毒；一次性雾化管道应一人一用一废弃；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换1~2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水杯应处于低位，冷凝水要及时收集倾倒，避免倒流入肺。
5、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。
6、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。
7、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。
8、医务人员严格执行《医务人员手卫生制度》。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴护目镜或防护面屏，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
9、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。
手术部位感染
1、手术室严格按照规章制度和技术操作规程开展工作。
2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在不同手术间进行；急诊手术、传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离技术规范的规定。
3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。
4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；可重复使用的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在施术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。
5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌操作技术规程，提高手术技巧，必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流，手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。
6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁切口、清洁-污染切口、污染切口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。
7、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行，严格消毒手术部位的皮肤。
8、进入手术室工作区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
9、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。
胃肠道感染
1、开设肠道疾病专科门诊；病区对易感者进行保护性隔离。
2、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位。
3、严格执行《医务人员手卫生制度》。
4、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用，加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。
5、加强病人粪便等排泄物管理，病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒处理。
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